家裡有人確診癌症、開始洗腎，接下來幾年的醫療支出要怎麼估？不少家庭聽到「拿到重大傷病證明就不用付錢」，就把預算抓得很鬆，等病房差額、自費藥材的收據一張張進來，才發現落差。這張證明確實能省下可觀的費用，但它省的是哪一筆，要先分清楚。

它免除的是「自行負擔」，不是全部醫療費

全民健康保險法第48條規定，保險對象有重大傷病、分娩、山地離島地區就醫三種情形之一，免依第43條及第47條自行負擔費用。第43條管的是門診、急診與居家照護的自行負擔；第47條管住院：急性病房30日以內自付10%、逾30日至60日20%、逾60日起30%，慢性病房則從5%起跳，住得愈久比率愈高。

對長期治療的家庭來說，這兩條加起來就是最主要的省錢來源。健保署「免除所有部分負擔者」頁面，也把重大傷病列在法定免部分負擔的對象。

但免除有兩個前提：持「有效期間內」的證明就醫，而且範圍依《全民健康保險保險對象免自行負擔費用辦法》第6條，限於：

  • 證明所載的傷病，或經診治醫師認定與該傷病相關的治療；
  • 因重大傷病看門診，當次由同一位醫師併行的其他治療；
  • 因重大傷病住院須併行他科治療，或住院期間依病情需要併行重大傷病的診療。

換句話說，癌症病人另外去看與證明所載傷病無關的小病，仍照一般規定付部分負擔。

哪些錢仍要自己準備

健保法第51條列出不在健保給付範圍的項目，證明再有效也免不掉。和重症家庭最相關的有：

  • 病房費差額，以及管灌飲食以外的膳食。全民健康保險醫療辦法第20條規定，醫院無法提供保險病房時，須經病人同意才能安排入住非保險病房，並應事先告知應自付的差額。
  • 病人交通、掛號、證明文件：往返醫院的車資、院所掛號費、申請診斷證明書的費用。
  • 指定醫師、特別護士及護理師。
  • 義齒、義眼、眼鏡、助聽器、輪椅、拐杖等非具積極治療性的裝具。

另外，同法第45條讓病人在醫師認定有醫療需要時，選用健保定有給付上限的特殊材料並自付差額，這筆差額也不會因重大傷病而消失。估算治療預算時，最好把「健保部分負擔」與「自費、差額」拆成兩欄，只有前一欄會被證明抵掉。

生效日從申請那天算

辦法第5條規定，重大傷病證明以提出申請之日為生效日，只有罕見疾病溯及醫事人員通報之日。確診後別拖，因為診斷證明書自開立日起30日內有效，逾期不受理（辦法第2條）。健保署收件後應在14日內（不含例假日）核定，核定結果原則上註記在健保卡。

住院中才確診也有保障。辦法第6條規定，住院期間申請獲准，當次住院自第一天起免自行負擔；同一疾病由急診轉住院者，從急診第一天起算。出院後才依住院期間的檢驗報告確診並申請獲准，那次住院和出院後相關門診同樣免除。

有些項目根本不必申請。健保署申請須知指出，急性腦血管疾病急性發作後一個月內、早產兒出生後三個月內的併發症住院，以及器官移植，由診治醫師逕行認定，醫院直接免收自行負擔。

到期前多久要續辦

證明的有效期限依項目而不同，期滿要重新申請。辦法第5條第2項訂了三個時點：

  • 有效期間2年以上：效期屆滿3個月前
  • 有效期間1年或6個月：效期屆滿1個月前
  • 有效期間3個月以下：效期屆滿14日前

在期限內重新申請並經核定，新舊效期可以銜接；錯過期限才申請，生效日改從申請日起算，中間的空窗期就醫就要照付部分負擔。重新審查若認定已不符合，就不再核發。

以洗腎為例，健保署申請須知寫明，慢性腎衰竭需長期透析者，初次申請或持3個月期限證明再申請評估時，要附透析患者申請附表與檢查資料。癌症方面，口腔、口咽及下咽、乳房、子宮頸這3大類癌症，期別為第1期或未明示者效期為3年；期別若有異動，可在原效期內由醫師檢附資料申請延長。

想看申請文件與續辦流程的完整整理，可以參考診所喵的重大傷病證明申請與續辦期限說明。

把帳算清楚的三個動作

  • 確認健保卡註記的迄日，往前推出續辦提醒日，寫進家庭行事曆。
  • 每次結帳看收據分項：部分負擔應為零，其餘金額才是自費或差額。
  • 住院時若被安排在非保險病房，保險病房一有空床，依醫療辦法第20條可以要求轉入。

謝銘元（艾克斯）喵宇宙創辦人