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《觀念平台》實支實付型醫療險修法宜慎重

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【張冠群/政治大學法學院計風險管理與保險學系教授】

 日前,金管會啟動保險法的部分條文修正,其中關於實支實付型醫

療險,曾考慮納入複保險規定的適用範圍,使投保數個實支實付型醫

療險的被保險人,只能申請一筆保險理賠,或數筆理賠金加總不可超

過實際支出金額,而不再如現行法下,可透過複本理賠的方式,對一

筆醫療費用申請數筆保險理賠,而獲得超過實際支出醫療費用的金額

。但這個修正議案金管會及時踩了剎車。

 主張將實支實付型醫療險納入複保險適用範圍的認為,實支實付型

醫療險本質上是屬於損失填補型保險,與人壽保險、傷害保險及日額

型健康保險屬於定額給付型的保險不同。因醫療費用支出屬於金錢可

估計的損失,而實支實付型健康保險的目的是填補醫療費用支出,因

此依大法官會議釋字第576號解釋所揭示的「損失填補原則」,被保

險人不得獲得超過實際損失的金額,否則就是獲得不當利得。

 但,實支實付型醫療險適用複保險的規定,茲事體大,需有全盤的

考量,理由如下:

 第一,實支實付型醫療險適用損失填補原則,並無爭議。但也正因

如此,保險法關於實支實付型醫療險的定位與應適用的條文,在保險

契約法修正時,需進行總體性的檢視,僅僅讓複保險規定適用於實支

實付型醫療險單獨上路,只會造成保險法解釋適用的紛擾。例如,保

險法130條準用103規定,健康保險不適用保險法53條不允許保險人可

向造成被保險人需支付醫療費用的第三人代位求償的規定也應一併修

正。甚至,對於現行保險法將保險分為財產保險與人身保險的分類方

式,根本就需全盤翻修,將保險分為損失填補型保險、定額給付型保

險及中間性保險(前二者的過渡類型),而將實支實付型醫療險列為

中間性保險,使其可適用保險法關於複保險、保險代位及其他的相關

規定。

 第二,實務面而言,實支實付型醫療險倘適用複保險規定,勢將有

重大調整。修法前關於執行面之配套若缺乏事先規劃,反而造成執行

困難。因應修法考量的配套措施,至少有下列兩點:

 (1)現行實支實付型醫療險險保費,是以接受重複理賠為基礎而

計算的,倘未來保險人有數人,各保險人不必再全額理賠,保費應依

其賠款風險降低相應調降,才符合保險的對價平衡原則。

 (2)如適用複保險規定,依法各保險人間應依各自承保的保險金

額比例分攤理賠金額。此規定在一般財產保險因為承保範圍大同小異

在運作上固然較無問題;然而醫療險堪稱最多元的保險商品,各家保

單在承保範圍與給付項目上差異極大,兩個保險金額相同的保單,因

承保範圍不同,保費精算基礎也不同,若依現行法讓兩個保險公司一

家支付一半,其實只是齊頭式平等,卻違反了對價平衡原則。

 另外要提出的是:若實支實付型醫療險真適用複保險的規定,過去

會重複投保這個險種的被保險人,可能會改變投保習慣,從購買數張

保單,變成只購買一張保單,因為購買多張,已經失去可重覆理賠的

實益。如此一來,原本保險人想為保險人控管賠款風險的修法,反而

可能造成實支實付型醫療險市場的萎縮。

 因此,保險法針對實支實付型醫療險的修法,除了在損失填補原則

下,必須全面修法而不宜只修複保險的部分外,若真要推動修法,實

務上的配套及可能的衝擊,也都必須審慎思量。